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Chi altro è a conoscenza del caso?
Organismo Sportivo, Ente Sportivo, altro:
Membro della famiglia o altri (specificare):
(c)
Azioni intraprese ad oggi (es: segnalazioni alle autorità giudiziarie, ai servizi sociali, altro. Specificare
luogo e giorno, tipo di azione intrapresa, i soggetti coinvolti e i loro recapiti):
(d)
Si sta segnalando un fatto a cui si è assistito personalmente o di cui si ha
avuto percezione diretta o perché riferito da altra persona:
(e)
Se si sta segnalando quanto riferito da altra persona
Indicare i riferimenti della persona e dati, se conosciuti, che è a conoscenza del fatto
Cognome e Nome :
Indirizzo:
Età:
Data di nascita:
Ruolo (Dirigente, Tecnico, Allenatore o Altro):