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Confidenziale
Circostanza/Ambiente della segnalazione:
Data*:
Ora*:
Luogo:
*se conosciuta oppure indicare periodo es: una settimana – mese scorso
Dettagli
d i
chi
riferisce
i l
sospetto
di
violazioni
dei
codici
di
condotta, violenze, discriminazioni o abusi verificatisi nello svolgimento di
attività sportiva
Cognome e Nome :
Indirizzo:
N° di telefono principale:
Email:
Ruolo:
Relazione con il tesserato:
MODULO DI SEGNALAZIONE
La situazione da segnalare riguarda:
Livello di rischio dell’episodio percepito?

Immediato

Alto

Medio

Basso

Abuso emotivo/psicologico

Abuso fisico

Abuso sessuale

Molestia sessuale

Bullismo

Cyberbullismo

Negligenza

Incuria

Abuso
di
matrice
religiosa

Comportamenti discriminatori
Inviare al Safeguarding Harit Karim